Zasady przeprowadzania kontroli zwolnień lekarskich

Jakie są zasady przeprowadzania kontroli zwolnień lekarskich? Wyjaśniamy razem z iPersonel. Nieznajomość przepisów działa na naszą niekorzyść, a niestety konieczność przebywania na L4 może dotyczyć każdego z nas. Warto wówczas znać swoje prawa i obowiązki.

Poznaj zasady przeprowadzania kontroli zwolnień lekarskich.

Z treści artykułu dowiesz się:

jakie uprawnienia ma lekarz orzecznik ZUS,
w jakim terminie może zostać przeprowadzone badanie przez lekarza orzecznika,
w jaki sposób ZUS może poinformować ubezpieczonego o terminie badania,
w jaki sposób wszczyna się postępowania w sprawie przyznania i wypłaty zasiłku,
kto może przeprowadzić kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego,
w jakiej dacie pracodawca może przeprowadzić kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego,
jak wygląda kontrola,
pod jakim adresem może być przeprowadzona kontrola prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego,
na podstawie jakiego dokumentu można przeprowadzić kontrolę,
co należy zrobić w przypadku nieobecności pracownika w domu podczas kontroli.

Zasady przeprowadzania kontroli zwolnień lekarskich

Na mocy art. 59. ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może:

przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego: w wyznaczonym miejscu, w miejscu jego pobytu;
skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;
zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego, która stanowi podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;
zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Zasady przeprowadzania kontroli zwolnień lekarskich – jak wygląda kontrola?

Kontrola formalna zaświadczeń lekarskich polega na sprawdzeniu, czy zaświadczenie:

1) nie zostało sfałszowane,

2) ubezpieczony nie wykonuje pracy zarobkowej,

3) ubezpieczony nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem,

4) poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę; nie dotyczy to sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

Termin badania

Zakład Ubezpieczeń Społecznych zawiadamia ubezpieczonego o terminie badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta. Informuje także o konieczności dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy powinna być dokonywana w miarę potrzeby, bez ustalania z góry stałych jej terminów, a nasilania szczególnie w okresach, w których występuje zwiększona absencja z powodu choroby lub sprawowania opieki.

W jaki sposób ZUS może poinformować ubezpieczonego o terminie badania?

Zgodnie ze znowelizowanymi przepisami ustawy, Zakład Ubezpieczeń Społecznych przesyła zawiadomienie o terminie badania przez lekarza orzecznika: na adres do doręczeń elektronicznych wpisany do bazy adresów elektronicznych, poza tym przez operatora wyznaczonego z wykorzystaniem publicznej usługi hybrydowej, jak również za pomocą operatora pocztowego, pracowników ZUS lub innych upoważnionych osób oraz za pośrednictwem pracodawcy. W przypadku pracowników ZUS lub innych upoważnionych osób oraz za pośrednictwem pracodawcy będzie się to odbywało m.in. za pomocą środków komunikacji elektronicznej lub telefonicznie, jeśli podmiot dokonujący doręczenia zna numer telefonu ubezpieczonego.

Co się zmieniło?

Od 1 stycznia 2019, pracownicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub inne upoważnione osoby, a także pracodawcy mogą zawiadamiać ubezpieczonego o terminie badania przez lekarza orzecznika, telefonicznie lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2017 r. poz. 1219 oraz z 2018 r. poz. 650).

Nowością, od 4 października 2021 w stosunku do poprzednio obowiązujących przepisów jest to, że zawiadomienie o terminie badań może zostać dokonane poprzez:

adres do doręczeń elektronicznych wpisany do bazy adresów elektronicznych,
profil informacyjny w systemie teleinformatycznym Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,
przez operatora wyznaczonego z wykorzystaniem publicznej usługi hybrydowej, o której mowa w art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych.

Wszczęcie postępowania w sprawie przyznania i wypłaty zasiłku

Postępowanie w sprawie przyznania i wypłaty zasiłku wszczyna się na wniosek złożony, m.in na adres do doręczeń elektronicznych.

Zasady przeprowadzania kontroli zwolnień lekarskich — kto przeprowadza kontrolę?

Kontrolę prawidłowego wykorzystania zwolnień lekarskich może przeprowadzać ZUS oraz pracodawca. Takie uprawnienie dotyczy jednak płatników składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych. W czasie kontroli uprawnieni są do sprawdzenia prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Pracodawca może wystąpić do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich dla celów wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, za który przysługuje pracownikowi wynagrodzenie chorobowe. Zakład informuje pracodawcę o wyniku postępowania.

Zgodnie z wyjaśnieniem ZUS, pracodawcy są uprawnieni do przeprowadzania kontroli prawidłowości wykorzystywania przez pracowników zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania opieki nad chorym dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny.

Imienne upoważnienie

Zgodnie z zasadami przeprowadzania kontroli zwolnień lekarskich, osobie udającej się na kontrolę, pracodawca wystawia imienne upoważnienie według wzoru, który stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia z dnia 27 lipca 1999 r.

Upoważnienie jest ważne łącznie z legitymacją pracowniczą albo dokumentem tożsamości, których numery powinny być podane w upoważnieniu.

Miejsce pobytu pracownika w czasie zwolnienia lekarskiego — adres kontroli

Ubezpieczony jest zobowiązany podać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy. Robi to wtedy, gdy adres udostępniony na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie lub znajdujący się w dokumentacji medycznej ubezpieczonego, różni się od adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy.

Zasady przeprowadzania kontroli zwolnień lekarskich wskazują, że ubezpieczony jest zobowiązany poinformować płatnika składek oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych o zmianie adresu pobytu wskazanym w zaświadczeniu lekarskim w trakcie niezdolności do pracy, nie później niż w ciągu 3 dni od wystąpienia tej okoliczności.

W razie niedopełnienia tego obowiązku przyjmuje się, że zawiadomienie o terminie badania wysłane na adres pobytu zostało doręczone skutecznie.

Zawiadomienie przekazane telefonicznie ma skutek doręczenia, jeżeli rozmowa była rejestrowana, a ubezpieczony wyraził zgodę na nagranie. Zawiadomienie przekazane za pomocą środków komunikacji elektronicznej ma skutek doręczenia, jeżeli doręczający otrzymał potwierdzenie jego otrzymania przez ubezpieczonego.

Po co kontrola?

Na mocy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich, kontrolę przeprowadza się w celu sprawdzenia prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad członkiem rodziny dokonują płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych.

Do obowiązków płatnika składek należy także kontrola formalna zaświadczeń lekarskich stanowiących podstawę zwolnienia od pracy.

Nieobecność w domu w czasie przeprowadzania kontroli zwolnienia lekarskiego

Zgodnie z uzasadnieniem ZUS, jeśli pracodawca przeprowadza kontrolę w miejscu zamieszkania lub pobytu i kontrolujący nie zastanie pracownika w domu, kontrolę należy w miarę możliwości ponowić oraz wyjaśnić przyczyny tej nieobecności. Jeżeli pracownik poda uzasadniony powód swojej nieobecności, np. wizyta u lekarza itp., nie można uznać, że zwolnienie lekarskie od pracy było nieprawidłowo wykorzystywane.

Wątpliwości pracodawcy, czy pracownik wykorzystywał zwolnienie lekarskie zgodnie z jego celem i czy w związku z tym ma prawo do zasiłku, rozstrzyga ZUS na wniosek pracodawcy. Jeżeli jest taka potrzeba, ZUS zasięga opinii lekarza orzecznika ZUS.

Więcej informacji znajdziesz w bazie wiedzy iPersonel:

Kontrola zwolnień lekarskich. 10 rad, jak radzić sobie z ZUS

Portal Pracownika — sposób na rozwiązywanie spraw pracowniczych online

Zgodnie z duchem digitalizacji, od 2016 roku lekarze mogą wystawiać elektroniczne zwolnienia lekarskie. To znaczne usprawnienie, ponieważ wystawienie e-ZLA trwa znacznie krócej niż wypisanie i doręczenie papierowego zwolnienia lekarskiego.

Inne sprawy pracownicze również można rozwiązywać online — w szybki i wygodny sposób za pomocą Portalu Pracownika.

Portal Pracownika umożliwia: